| 書類 |
様式 |
記入例 |
| <組合員資格の取得・喪失> |
| 長期組合員資格取得届 |
長期組合員資格取得届 [Excelファイル/33KB] |
長期組合員資格取得届 記入例 [PDFファイル/455KB] |
| 被扶養者等申告書(他省庁からの転入時) |
「被扶養者等申告書(他省庁からの転入時)」 [Excelファイル/21KB] |
記入例 [PDFファイル/422KB] |
| 短期組合員資格取得届 |
短期組合員資格取得届 [Excelファイル/33KB] |
短期組合員資格取得届 記入例 [PDFファイル/120KB] |
| 退職届 |
退職届 [Excelファイル/59KB] |
退職届 記入例 [PDFファイル/879KB] |
| 短期組合員退職届・死亡届 |
短期組合員退職届・死亡届 [Excelファイル/35KB] |
短期組合員退職届・死亡届 記入例 [PDFファイル/112KB] |
| 資格(取得・喪失)証明書の発行について(申請) |
資格(取得・喪失)証明書の発行について(申請) [Wordファイル/17KB] |
資格(取得・喪失)証明書の発行について(申請) 記入例 [PDFファイル/403KB] |
| 資格確認書等記載事項等変更申告書 |
資格確認書等記載事項等変更申告書 [Excelファイル/20KB] |
資格確認書等記載事項等変更申告書 記入例 [PDFファイル/502KB] |
| 長期組合員資格変更届 |
長期組合員資格変更届 [Excelファイル/46KB] |
長期組合員資格変更届 記入例 [PDFファイル/1.35MB] |
| <資格確認書等> |
| 資格確認書等記載事項等変更申告書 |
資格確認書等記載事項等変更申告書 [Excelファイル/20KB] |
資格確認書等記載事項等変更申告書 記入例 [PDFファイル/502KB] |
| 資格確認書交付申請書 |
資格確認書交付申請書 [Excelファイル/14KB] |
資格確認書交付申請書 記入例 [PDFファイル/494KB] |
| 資格確認書等再交付申請書 |
資格確認書等再交付申請書 [Excelファイル/15KB] |
資格確認書等再交付申請書 記入例 [PDFファイル/478KB] |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 [Excelファイル/20KB] |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 記入例 [PDFファイル/217KB] |
| 限度額適用認定申請書 |
限度額適用認定申請書 [Wordファイル/35KB] |
限度額適用認定申請書 記入例 [PDFファイル/389KB] |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [Wordファイル/34KB] |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例 [PDFファイル/300KB] |
| 医師の意見 |
医師の意見 [Excelファイル/16KB] |
ー |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
特定疾病療養受療証交付申請書 [Wordファイル/33KB] |
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例 [PDFファイル/217KB] |
| 特別療養証明書交付申請書 |
特別療養証明書交付申請書 [Wordファイル/33KB] |
特別療養証明書交付申請書 記入例 [PDFファイル/163KB] |
| 高齢者の医療の確保に関する法律障害認定(該当・非該当)届書 |
高齢者の医療の確保に関する法律障害認定(該当・非該当)届書 [Wordファイル/30KB] |
高齢者の医療の確保に関する法律障害認定(該当・非該当)届書 記入例 [PDFファイル/332KB] |
| <掛金免除の特例> |
| 産前産後休業掛金等免除申出書 |
産前産後休業掛金等免除申出書 [Wordファイル/30KB] |
産前産後休業掛金等免除申出書 記入例 [PDFファイル/147KB] |
| 標準報酬産前産後休業特例申出書 |
標準報酬産前産後休業特例申出書 [Excelファイル/15KB] |
標準報酬産前産後休業特例申出書 記入例 [PDFファイル/155KB] |
| 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 |
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 [Wordファイル/30KB] |
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 記入例 [PDFファイル/517KB] |
| 育児休業等掛金等免除申出書 |
育児休業等掛金等免除申出書 [Excelファイル/47KB] |
育児休業等掛金等免除申出書 記入例 [PDFファイル/165KB] |
| 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 |
標準報酬育児休業等終了時改定申出書 [Wordファイル/30KB] |
標準報酬育児休業等終了時改定申出書 記入例 [PDFファイル/646KB] |
| 介護保険第2号被保険者資格取得・資格喪失届出書 |
介護保険第2号被保険者資格取得・資格喪失届出書 [Excelファイル/22KB] |
介護保険第2号被保険者資格取得・資格喪失届出書 記入例 [PDFファイル/216KB] |
| <被扶養者> |
| 被扶養者等申告書 |
被扶養者等申告書 [Excelファイル/20KB] |
被扶養者等申告書 記入例 [PDFファイル/624KB] |
| 申立書 |
申立書 [Wordファイル/17KB] |
申立書 記入例 [PDFファイル/674KB] |
| 給与等証明書(認定用) |
給与等証明書(認定用)[Excelファイル/41KB] |
ー |
| 給与等証明書(要件確認) |
給与等証明書(要件確認)[Excelファイル/42KB] |
ー |
| 生計維持に関する申立書 |
生計維持に関する申立書 [Excelファイル/30KB] |
ー |
| 非扶養申立書 |
非扶養申立書 [Excelファイル/32KB] |
ー |
| 取消に関する申立書(扶養替え等) |
取消に関する申立書(扶養替え等) [Excelファイル/35KB] |
ー |
| 被扶養者の収入確認に当たっての一時的な収入変動に係る事業主の証明書 |
被扶養者の収入確認に当たっての一時的な収入変動に係る事業主の証明書 [Wordファイル/20KB] |
ー |
| 被扶養者認定提出書類一覧 |
ー |
被扶養者認定提出書類一覧 記入例 [PDFファイル/701KB] |
| 被扶養者取消提出書類一覧 |
ー |
被扶養者取消提出書類一覧 記入例 [PDFファイル/802KB] |
| <出産費等・出産費附加金> |
| 出産費・家族出産費請求書 |
出産費・家族出産費請求書 [Wordファイル/33KB] |
出産費・家族出産費請求書 記入例 [PDFファイル/249KB] |
| 出産育児一時金等支給申請書 |
出産育児一時金等支給申請書 [Excelファイル/33KB] |
出産育児一時金等支給申請書 記入例 [PDFファイル/421KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
調査にかかわる同意書
(海外出産にかかる出産費家族出産費請求用) |
調査にかかわる同意書 [Wordファイル/16KB] |
ー |
| 出産育児一時金(不支給)証明願 |
出産育児一時金(不支給)証明願 [PDFファイル/121KB] |
|
| <育児休業手当金> |
| 育児休業手当金請求書 |
育児休業手当金請求書 [Wordファイル/68KB] |
育児休業手当金請求書 記入例 [PDFファイル/180KB] |
| 人事担当者の証明 |
人事担当者の証明 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| 給与事務担当者の証明 |
給与事務担当者の証明 [Wordファイル/36KB] |
ー |
| 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 |
育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 [Excelファイル/35KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <育児休業支援手当金> |
| 育児休業支援手当金請求書 |
育児休業支援手当金請求書 [Excelファイル/232KB] |
育児休業支援手当金請求書 記入例 [PDFファイル/286KB] |
| 人事担当者の証明 |
人事担当者の証明 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| 給与事務担当者の証明 |
給与事務担当者の証明 [Wordファイル/36KB] |
ー |
| 育児休業支援手当金支給該当条件及び提出書類一覧 |
ー |
育児休業支援手当金支給該当条件及び提出書類一覧 記入例 [PDFファイル/681KB] |
| 配偶者が配偶者育児休業等をすることができないことの申告書 |
配偶者が配偶者育児休業等をすることができないことの申告書 [Wordファイル/23KB] |
|
| 疎明書a |
疎明書a [Wordファイル/18KB] |
|
| 疎明書b |
疎明書b [Wordファイル/17KB] |
|
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <育児時短勤務手当金> |
| 育児時短勤務手当金請求書 |
育児時短勤務手当金請求書 [Excelファイル/230KB] |
育児時短勤務手当金請求書 記入例 [PDFファイル/89KB] |
| 人事担当者の証明 |
人事担当者の証明 [Wordファイル/25KB] |
ー |
| 給与事務担当者の証明 |
給与事務担当者の証明 [Wordファイル/36KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <病気やケガをしたとき> |
| (入院時食事・生活療養費) |
| 入院時食事療養費等差額・入院時生活療養費等差額申請書 |
入院時食事療養費等差額・入院時生活療養費等差額申請書 [Wordファイル/39KB] |
入院時食事療養費等差額・入院時生活療養費等差額申請書 記入例 [PDFファイル/147KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| (移送費) |
| 移送費・家族移送費請求書 |
移送費・家族移送費請求書 [Wordファイル/43KB] |
移送費・家族移送費請求書 記入例 [PDFファイル/260KB] |
| 医師の証明書 |
医師の証明書 [Excelファイル/16KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <療養費・家族療養費> |
| 療養費・家族療養費請求書 |
療養費・家族療養費請求書 [Wordファイル/47KB] |
療養費・家族療養費請求書 記入例 [PDFファイル/176KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| 様式A |
様式A [Wordファイル/38KB] |
ー |
| 様式B |
様式B [Wordファイル/37KB] |
ー |
| 様式C |
様式C [Wordファイル/607KB] |
ー |
| 組合が申請のあった海外療養に関して調査に関わる同意書 |
組合が申請のあった海外療養に関して調査に関わる同意書 [Wordファイル/38KB] |
ー |
| 医師の証明書 |
医師の証明書 [Excelファイル/16KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <高額療養費> |
| 高額療養費請求書 |
高額療養費請求書 [Wordファイル/47KB] |
高額療養費請求書 記入例 [PDFファイル/271KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <一部負担金払戻金> |
| 一部負担金払戻金請求書 |
一部負担金払戻金請求書 [Wordファイル/34KB] |
一部負担金払戻金請求書 記入例 [PDFファイル/387KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <交通事故・第三者による事故> |
| 損害賠償申告書 |
損害賠償申告書 [Wordファイル/20KB] |
損害賠償申告書 記入例 [PDFファイル/348KB] |
| 念書 |
念書 [Wordファイル/32KB] |
念書 記入例 [PDFファイル/113KB] |
| 委任状 |
委任状 [Wordファイル/31KB] |
委任状 記入例 [PDFファイル/83KB] |
| 誓約書 |
誓約書 [Wordファイル/31KB] |
誓約書 記入例 [PDFファイル/89KB] |
| 第三者行為による給付事由発生等報告書 |
第三者行為による給付事由発生等報告書 [Wordファイル/21KB] |
第三者行為による給付事由発生等報告書 記入例 [PDFファイル/361KB] |
| <傷病手当金> |
| 傷病手当金相談シート・同意書 |
傷病手当金相談シート・同意書 [Excelファイル/34KB] |
傷病手当金相談シート・同意書 記入例 [PDFファイル/1.25MB] |
| 傷病手当金請求書 |
傷病手当金請求書 [Wordファイル/57KB] |
傷病手当金請求書 記入例 [PDFファイル/1.01MB] |
| 医師の証明 |
医師の証明 [Excelファイル/17KB] |
ー |
| 給与支給状況の証明 |
給与支給状況の証明 [Wordファイル/36KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <出産手当金> |
| 出産手当金請求書 |
出産手当金請求書 [Wordファイル/54KB] |
出産手当金請求書 記入例 [PDFファイル/779KB] |
| 医師又は助産師の証明及び意見 |
医師又は助産師の証明及び意見 [Excelファイル/13KB] |
ー |
| 給与事務担当者の証明 |
給与事務担当者の証明 [Wordファイル/36KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <休業手当金> |
| 休業手当金請求書 |
休業手当金請求書 [Wordファイル/49KB] |
休業手当金請求書 記入例 [PDFファイル/668KB] |
| 所属長の証明 |
所属長の証明 [Wordファイル/23KB] |
ー |
| 給与事務担当者の証明 |
給与事務担当者の証明 [Wordファイル/36KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <介護休業手当金> |
| 介護休業手当金請求書 |
介護休業手当金請求書 [Wordファイル/78KB] |
介護休業手当金請求書 記入例 [PDFファイル/729KB] |
| 人事担当者の証明 |
人事担当者の証明 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| 給与事務担当者の証明 |
給与事務担当者の証明 [Wordファイル/36KB] |
ー |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <埋葬料・埋葬料附加金等> |
| 埋葬料・家族埋葬料請求書 |
埋葬料・家族埋葬料請求書 [Wordファイル/41KB] |
埋葬料・家族埋葬料請求書 記入例 [PDFファイル/171KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <弔慰金> |
| 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
弔慰金・家族弔慰金請求書 [Wordファイル/40KB] |
弔慰金・家族弔慰金請求書 記入例 [PDFファイル/244KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <災害見舞金> |
| 災害見舞金請求書 |
災害見舞金請求書 [Wordファイル/38KB] |
災害見舞金請求書 記入例 [PDFファイル/219KB] |
| 家財損害額一覧表 |
家財損害額一覧表 [Excelファイル/35KB] |
家財損害額一覧表 記入例 [PDFファイル/208KB] |
| 損害程度判定表 |
損害程度判定表 [PDFファイル/110KB] |
ー |
| 災害見舞金概算請求申立書 |
災害見舞金概算請求申立書 [Excelファイル/16KB] |
災害見舞金概算請求申立書 記入例 [PDFファイル/55KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <任意継続組合員> |
| 任意継続組合員となるための申出書 |
任意継続組合員となるための申出書 [Wordファイル/20KB] |
任意継続組合員となるための申出書 記入例 [PDFファイル/289KB] |
| 任意継続掛金の前納申出書 |
任意継続掛金の前納申出書 [Wordファイル/20KB] |
任意継続掛金の前納申出書 記入例 [PDFファイル/302KB] |
| 任意継続組合員でなくなることの申出書 |
任意継続組合員でなくなることの申出書 [Wordファイル/20KB] |
任意継続組合員でなくなることの申出書 記入例 [PDFファイル/299KB] |
| 被扶養者等申告書(任意継続組合員・認定) |
被扶養者等申告書(任意継続組合員・認定) [Excelファイル/20KB] |
被扶養者申告書 記入例 [PDFファイル/624KB] |
| 被扶養者等申告書(任意継続組合員・取消) |
被扶養者等申告書(任意継続組合員・取消) [Excelファイル/19KB] |
被扶養者申告書 記入例 [PDFファイル/624KB] |
| 資格(取得・喪失)証明書の発行について(申請) |
資格(取得・喪失)証明書の発行について(申請) [Wordファイル/17KB] |
資格(取得・喪失)証明書の発行について(申請) 記入例 [PDFファイル/403KB] |
| 任意継続掛金還付金請求書 |
任意継続掛金還付金請求書 記入例 [Wordファイル/30KB] |
任意継続掛金還付金請求書 [PDFファイル/324KB] |
| 同意書 |
同意書 [Wordファイル/24KB] |
ー |
| <その他の様式> |
| 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [Excelファイル/26KB] |
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 記入例 [PDFファイル/103KB] |
| 証明書の発行について(依頼) |
証明書の発行について(依頼) [Wordファイル/15KB] |
証明書の発行について(依頼) 記入例 [PDFファイル/353KB] |