本文
資格確認書等
資格確認書 ｜ 高齢受給者証｜ 限度額適用認定証｜ 限度額適用・標準負担額減額認定証｜ 特定疾病療養受療証 ｜ 特別療養証明書 ｜ 高齢者の医療の確保に関する法律障害認定
資格確認書
資格確認書とは、マイナンバーカードに保険証の利用登録をしていない場合に、組合員証等にかわって医療機関等を受診するための証明書です。
対象者
マイナンバーカード（マイナ保険証）によるオンライン資格確認を行うことができない状態にある方が資格確認書の交付対象となります。
新規に採用された組合員の方及び新規に認定された被扶養者の方などには、資格情報を簡易に把握するための「資格情報のお知らせ」が交付されます。
※資格確認書は原則マイナ保険証をお持ちでない方又は介助を必要とする等のやむを得ない理由でマイナ保険証を利用できない方が対象です。マイナ保険証をお持ちの方で、念のため資格確認書も保有したい、病院にかかりたいがマイナンバーカードを持ち歩きたくない等の理由の場合は交付の対象外となります。
なお、自衛官本人（自衛官候補生（令和７年度廃止）、防衛大学校の学生、防衛医科大学校の学生（技官コースの学生を除く。）及び陸上自衛隊高等工科学校の生徒を含む。）の資格確認書については、国から交付されます。
無給休職自衛官及び出産に伴い直接支払制度を利用する女性自衛官の方は、資格確認書が必要となるため交付の申請を行ってください。
資格確認書等の返納
有効期限前に組合員等がその資格を喪失したときは、速やかに資格確認書等を共済組合へ返納してください。返納先は共済組合市ヶ谷センターとなりますが、ご所属の支部を通じてご返却いただくことができますので、支部窓口までお持ちください。
資格確認書等の紛失・破損・組合員情報変更
資格確認書を紛失、破損したときは、速やかに「資格確認書等再交付申請書」を提出してください。また、氏名や住所に変更があった場合は「資格確認書等記載事項等変更申告書」を提出してください。
請求手続
長期組合員資格取得届／短期組合員資格取得届
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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被扶養者等申告書
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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- 申請の処理が完了しましたら、「資格確認書」を組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
資格確認書交付申請書
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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※ 申請の処理が完了しましたら、「資格確認書」を組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
※ 無給休職自衛官及び出産に伴い直接支払制度を利用する女性自衛官の方は、紙（A4サイズ）での交付となります。
資格確認書等再交付申請書
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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※ 申請の処理が完了しましたら、「資格確認書」を組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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※申請の処理が完了しましたら「資格確認書」を交付いたしますので、別途、「資格確認書交付申請書」の提出は不要です。「資格確認書」は、組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
提出書類
申請書
書面（紙）申請用
- 「資格確認書等記載事項等変更申告書」 [Excelファイル／20KB] 記入例 [PDFファイル／502KB]
- 「資格確認書交付申請書」 [Excelファイル／14KB] 記入例 [PDFファイル／494KB]
⑴ 無給休職が確認できる書類
※ 無給休職自衛官
⑵ 妊娠の事実を確認できる書類
※ 出産に伴い直接支払制度を利用する女性自衛官
- 「資格確認書等再交付申請書」 [Excelファイル／15KB] 記入例 [PDFファイル／478KB]
- 「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」 [Excelファイル／20KB] 記入例 [PDFファイル／217KB]
※ 電子申請の場合は、電子申請サイト上で必要事項を直接入力します。 - 「被扶養者等申告書」（添付：42-20_被扶養者等申告書） 記入例（添付：42-21_被扶養者等申告書 記入例）
「資格確認書の交付」に際しては必要ありませんが、別途、申告の内容により添付書類が必要な場合がありますので、「組合員資格取得・喪失」や「被扶養者認定・取消」等のページをご確認ください。
※ 個々の状況により、上記記載の書類以外にもご提出をお願いする場合がございます。
提出先
電子申請
電子申請サイト＜外部リンク＞
※ ご利用には利用者登録が必要です。（利用者登録案内） [PDFファイル／495KB]
※ 電子申請サイトに操作のマニュアルを掲載しています。
郵送での提出
郵送方法については市ヶ谷センター送付先をご確認ください。
※ 提出が書面（紙）に限定されている書類に関しては、ご所属の支部窓口でお預かりし、月に2回、所定の日にまとめて市ヶ谷センターへ郵送しますので、支部窓口へご相談ください。
よくある質問
Ｑ1
資格確認書を紛失した場合、どうすればよいですか。
A1
速やかに警察に紛失届の手続きを行って遺失届番号を取得し、資格確認書等再交付申請書を提出してください。
Ｑ2
「資格情報のお知らせ」は何に使えますか。
A2
資格情報のお知らせは、資格情報を簡易に把握するための通知です。資格情報のお知らせのみで医療機関等を受診することはできませんが、医療機関等において、カードリーダーでのマイナ保険証の読み取りがうまくいかないときに、マイナンバーカードとともに提示することでスムーズに保険診療を受けることができます。
高齢受給者証
70歳以上74歳（75歳の誕生日の前日）までの組合員及び被扶養者に対して交付されます。
※「高齢受給者証」は、該当する方を組合側で確認したうえで、職権で交付いたしますので、組合員の方から申請書の提出は不要です。「高齢受給者証」は、組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
高齢受給者証の返納
有効期限前に組合員等がその資格を喪失したときは、速やかに共済組合へ返納してください。返納先は共済組合市ヶ谷センターとなりますが、ご所属の支部を通じてご返却いただくことができますので、支部窓口までお持ちください。
高齢受給者証の紛失・破損・組合員情報変更
高齢受給者証を紛失、破損したときは、速やかに「資格確認書等再交付申請書」を提出してください。また、氏名や住所に変更があった場合は「資格確認書等記載事項等変更申告書」を提出してください。
限度額適用認定証
マイナ保険証を利用しない方で、手術や入院などで医療機関の窓口に支払う医療費が高額になる場合、あらかじめ限度額適用認定証の交付を受けることで、窓口での支払いを高額療養費の限度額までとすることができます。※マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の事前申請は不要となります。
限度額適用区分は組合員の標準報酬月額ごとに認定されます。
- 適用区分「ア」（施令11条の3の5第1項第2号又は第2項第2号）
標準報酬月額83万円以上の組合員又はその被扶養者 - 適用区分「イ」（同条第1項第3号又は第2項第3号）
標準報酬月額53万円以上83万円未満の組合員又はその被扶養者 - 適用区分「ウ」（同条第1項第1号又は第2項第1号）
標準報酬月額28万円以上53万円未満の組合員又はその被扶養者 - 適用区分「エ」（同条第1項第4号又は第2項第4号）
標準報酬月額28万円未満の組合員（市町村民税非課税者は除く。）又はその被扶養者
保険医療機関等や指定訪問看護事業者から療養を受ける際には、当該保険医療機関等の窓口に資格確認書に添えて、認定証を提出する必要があります。
限度額適用認定証の有効期限が切れた場合や所得に変動があり上記の適用区分に該当しなくなった場合においては、新しい区分の限度額適用認定証が必要となりますので再度申請してください。また、有効期限内に使用の予定がなくなった場合や、適用区分が変更となった場合は、速やかに共済組合へ返納してください。返納先は共済組合市ヶ谷センターとなりますが、ご所属の支部を通じてご返却いただくことができますので、支部窓口までお持ちください。
組合員の方や対象者の氏名又は住所に変更があったときは、必要書類を添付のうえ「資格確認書等記載事項等変更申告書」を提出してください。
本証を紛失した又は著しく損傷したとき、記入欄の余白がなくなったときは「資格確認書等再交付申請書」を提出してください。
請求手続
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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※申請の処理が完了しましたら、「限度額適用認定証」を組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
提出書類
申請書
書面（紙）申請用
「限度額適用認定申請書」 [Wordファイル／35KB] 記入例 [PDFファイル／389KB]
※ 電子申請の場合は、電子申請サイト上で必要事項を直接入力します。
※ 個々の状況により、上記記載の書類以外にもご提出をお願いする場合がございます。
提出先
電子申請
電子申請サイト＜外部リンク＞
※ ご利用には利用者登録が必要です。（利用者登録案内） [PDFファイル／495KB]
※ 電子申請サイトに操作のマニュアルを掲載しています。
郵送での提出
郵送方法については市ヶ谷センター送付先をご確認ください。
※ 提出が書面（紙）に限定されている書類に関しては、ご所属の支部窓口でお預かりし、月に2回、所定の日にまとめて市ヶ谷センターへ郵送しますので、支部窓口へご相談ください。
なお、急ぎで提出が必要な書類がある場合は、郵送日をよくご確認のうえ、ご提出ください。
関連
よくある質問
Ｑ1
限度額適用認定証の交付を受けるには、どうしたらいいでしょうか。
A1
マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証は不要となります。マイナ保険証を利用しない場合は、限度額適用認定証の交付申請が必要となります。詳しくは限度額適用認定証をご確認ください。
なお、自衛官の申請窓口はご所属の衛生担当となりますので、そちらにお申し出ください。
限度額適用・標準負担額減額認定証
住民税非課税世帯や低所得の方の医療費が高額になる場合、あらかじめ限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けることで、窓口での支払いを高額療養費の限度額までとすることができます。
マイナ保険証をお持ちの方は、マイナ保険証を提示することで現物給付を得る（医療行為等を受ける）ことができますが、必ず事前に共済組合へ利用の請求手続を行ってください。
返納
有効期限前に組合員等がその資格を喪失したときは、速やかに共済組合へ返納してください。返納先は共済組合市ヶ谷センターとなりますが、ご所属の支部を通じてご返却いただくことができますので、支部窓口までお持ちください。
紛失・破損・組合員情報変更
組合員の方や対象者の氏名又は住所に変更があったときは「資格確認書等記載事項等変更申告書」を提出してください。本証を紛失した又は著しく損傷したとき、記入欄の余白がなくなったときは速やかに「資格確認書等再交付申請書」を提出してください。
請求手続
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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※ 申請の処理が完了しましたら、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
提出書類
申請書
書面（紙）申請用
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」 [Wordファイル／34KB] （記入例） [Wordファイル／34KB]
※ 電子申請の場合は、電子申請サイト上で必要事項を直接入力します。
添付書類
非課税証明書
※ 個々の状況により、上記記載の書類以外にもご提出をお願いする場合がございます。
提出先
電子申請
電子申請サイト＜外部リンク＞
※ ご利用には利用者登録が必要です。（利用者登録案内） [PDFファイル／495KB]
※ 電子申請サイトに操作のマニュアルを掲載しています。
郵送での提出
郵送方法については市ヶ谷センター送付先をご確認ください。
※提出が書面（紙）に限定されている書類に関しては、ご所属の支部窓口でお預かりし、月に2回、所定の日にまとめて市ヶ谷センターへ郵送しますので、支部窓口へご相談ください。
なお、急ぎで提出が必要な書類がある場合は、郵送日をよくご確認のうえ、ご提出ください。
関連
特定疾病療養受療証
厚生労働大臣指定の疾病の窓口での支払いの限度額を1万円（※）の限度額までとすることができます。
（※）…診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の組合員又はその被扶養者で、人工透析の治療が必要な慢性腎不全の自己負担限度額は2万円となります。
マイナ保険証をお持ちの方は、マイナ保険証を提示することで現物給付を得る（医療行為等を受ける）ことができますが、必ず事前に共済組合へ利用の請求手続を行ってください。
返納
有効期限前に組合員等がその資格を喪失したときは、速やかに共済組合へ返納してください。返納先は共済組合市ヶ谷センターとなりますが、ご所属の支部を通じてご返却いただくことができますので、支部窓口までお持ちください。
紛失・破損・組合員情報変更
特定疾病療養受療証を紛失、破損したときは、速やかに「資格確認書等記載事項等変更申告書」を提出してください。また、氏名や住所に変更があった場合は「資格確認書等再交付申請書」を提出してください。
請求手続
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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※ 申請の処理が完了しましたら、「特定疾病療養受療証」を組合員又は被扶養者の方のご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
提出書類
申請書
書面（紙）申請用
「特定疾病療養受療証交付申請書」 [Wordファイル／33KB] 記入例 [PDFファイル／217KB]
※ 電子申請の場合は、電子申請サイト上で必要事項を直接入力します。
添付書類
⑴ 医師の意見
※ 電子申請の場合及び紙申請の場合で請求書に証明を受けていない場合は、こちらの様式 [Excelファイル／16KB]をご使用ください。
※ 書面（紙）申請の場合で、請求書に証明を受けている場合は不要です。
※ 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する医療を受けている方は不要です。
⑵ 以下のいずれかの書類
- 裁判による和解調書の抄本であって申請に係る者が血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染者であることが確認できるもの（裁判所により交付されたものに限る。）。
- 「(財)友愛福祉財団が実施する“血液製剤によるエイズ患者等のための救済事業”の対象者（遺族見舞金、遺族一時金及び葬祭料に係る者を除く）、”血液製剤によるエイズ患者等のための健康管理支援事業”の対象者又は”エイズ発病予防に資するための血液製剤によるHIV感染者の調査研究事業”の対象者であることが示された医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構により交付された通知書の写し。
※ 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する医療を受けている方。
※ 個々の状況により、上記記載の書類以外にもご提出をお願いする場合がございます。
提出先
電子申請
電子申請サイト＜外部リンク＞
※ ご利用には利用者登録が必要です。（利用者登録案内） [PDFファイル／495KB]
※ 電子申請サイトに操作のマニュアルを掲載しています。
郵送での提出
郵送方法については市ヶ谷センター送付先をご確認ください。
※ 提出が書面（紙）に限定されている書類に関しては、ご所属の支部窓口でお預かりし、月に2回、所定の日にまとめて市ヶ谷センターへ郵送しますので、支部窓口へご相談ください。
なお、急ぎで提出が必要な書類がある場合は、郵送日をよくご確認のうえ、ご提出ください。
特別療養証明書
組合員が資格を喪失し、かつ、健康保険法第3条第2項に規定する日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合、退職の際に療養の給付等を受けている場合においては、継続して（資格喪失後6月以内、最長で当該年度末まで）当該病気や負傷について給付を受けるための特別療養証明書を発行できます。
返納
有効期限前にその資格を喪失したときは、速やかに共済組合へ返納してください。返納先は共済組合市ヶ谷センターとなりますが、ご所属の支部を通じてご返却いただくことができますので、支部窓口までお持ちください。
紛失・破損・組合員情報変更
特別療養証明書を紛失、破損したときは、速やかに「資格確認書等再交付申請書」を提出してください。また、氏名や住所に変更があった場合は「資格確認書等記載事項等変更申告書」を提出してください。
請求手続
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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※ 申請の処理が完了しましたら、「特別療養証明書」をご自宅等へ簡易書留にて郵送いたします。
提出書類
申請書
書面（紙）申請用
「特別療養証明書交付申請書」 [Wordファイル／33KB] 記入例 [PDFファイル／163KB]
※電子申請の場合は、電子申請サイト上で必要事項を直接入力します。
※個々の状況により、上記記載の書類以外にもご提出をお願いする場合がございます。
提出先
電子申請
電子申請サイト＜外部リンク＞
※ ご利用には利用者登録が必要です。（利用者登録案内） [PDFファイル／495KB]
※ 電子申請サイトに操作のマニュアルを掲載しています。
郵送での提出
郵送方法については市ヶ谷センター送付先をご確認ください。
※ 提出が書面（紙）に限定されている書類に関しては、ご所属の支部窓口でお預かりし、月に2回、所定の日にまとめて市ヶ谷センターへ郵送しますので、支部窓口へご相談ください。
なお、急ぎで提出が必要な書類がある場合は、郵送日をよくご確認のうえ、ご提出ください。
高齢者の医療の確保に関する法律による障害認定を受けた場合
後期高齢者医療制度は、原則75歳以上の方を対象とした制度ですが、65歳以上75歳未満の方でも、一定程度の障害があり、申請で後期高齢者医療広域連合に認められた場合は後期高齢者医療制度に加入することができます。
なお、障害認定はいつでも撤回することができます。
従来の老人保健制度と異なり医療保険との二重適用ではないため、後期高齢者医療制度の被保険者は共済組合の短期給付の適用上は組合員及び被扶養者から外れることになっています。したがって、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となると、その家族は75歳未満であっても被扶養者となることはできず、75歳に達するまでの間は別途国民健康保険に加入する必要があります。
防衛省共済組合の資格喪失日
- 各都道府県内に住所を持つ65歳以上75歳未満の者が障害認定を受けた日
防衛省共済組合の資格取得日
- 障害認定の対象となる障害の状態に該当しなくなった日（届出日）の翌日
請求手続
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電子申請 |
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書面（紙）申請 |
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提出書類
届書
書面（紙）申請用
「高齢者の医療の確保に関する法律障害認定（該当・非該当）届書」 [Wordファイル／30KB] 記入例 [PDFファイル／332KB]
※電子申請の場合は、電子申請サイト上で必要事項を直接入力します。
※個々の状況により、上記記載の書類以外にもご提出をお願いする場合がございます
提出先
電子申請
電子申請サイト＜外部リンク＞
※ ご利用には利用者登録が必要です。（利用者登録案内） [PDFファイル／495KB]
※ 電子申請サイトに操作のマニュアルを掲載しています。
郵送での提出
郵送方法については市ヶ谷センター送付先をご確認ください。
※ 提出が書面（紙）に限定されている書類に関しては、ご所属の支部窓口でお預かりし、月に2回、所定の日にまとめて市ヶ谷センターへ郵送しますので、支部窓口へご相談ください。
なお、急ぎで提出が必要な書類がある場合は、郵送日をよくご確認のうえ、ご提出ください。
関連
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