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病気やケガをしたとき
組合員またはその被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険診療を行っている病院、診療所及び薬局(以下「保険医療機関」といいます。)の窓口にマイナ保険証または組合員証等を提示することにより、現物給付方式により必要な診療を受けることができます。
その場合、組合員またはその被扶養者の自己負担額及び共済組合の給付額は次のとおりです。
療養の給付・家族療養費(現物給付)
区分 | 自己負担の割合(外来・入院) | 共済組合の負担割合 |
---|---|---|
高齢受給者(平成26年4月1日までに 70歳の誕生日を迎えた方) | 1割 (現役並み所得者3割) |
9割 (現役並み所得者7割) |
高齢受給者(平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える方) | 2割 (現役並み所得者3割) |
8割 (現役並み所得者7割) |
一般(義務教育就学後~70歳未満) | 3割 | 7割 |
一般(義務教育就学前) | 2割 | 8割 |
注意
- 国家公務員共済組合連合会病院での診療に係る一部負担金の額は、保険医療機関と同じです。
- 組合員または被扶養者が病院の窓口で支払った一部負担金が定められた基準額を超える場合は、組合員からの請求により、高額療養費及び一部負担金払戻金(被扶養者には一部負担金払戻金は支給されません。)が支給されます。詳細については、高額療養費もしくは、一部負担金払戻金をご覧ください。
- 高齢受給者とは、70歳以上75歳未満の組合員または被扶養者をいいます。高齢受給者のうち、自己負担割合が3割となる現役並み所得者とは、標準報酬が28万円以上の組合員で、更に、組合員と被扶養者の年収が520万円以上となる組合員とその被扶養者が該当します。高齢受給者のうち、自己負担割合が2割となっている方は、当分の間自己負担割合が1割となり、残りの1割は公費負担となる軽減特例措置がとられていましたが、見直しが行われ、平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える方から段階的に2割とし、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方は引き続き1割となります。
入院時食事療養費(現物給付)
組合員または被扶養者が、入院時に食事の提供を受けたときは、食事療養に要した費用(厚生労働大臣の定める基準により算定した額)から自己負担分である「食事療養標準負担額」を控除した額を入院時食事療養費(被扶養者については、家族療養費)として共済組合が病院に支払います。
区分 | 1食あたり標準負担額 | ||
---|---|---|---|
A | 一般 | 490円 | |
B | C、Dのいずれにも該当しない指定難病患者または小児慢性特定疾病児童等 | 280円 | |
C | 低所得者 II ※1 | 直近1年間の入院期間が90日以内 | 230円 |
直近1年間の入院期間が90日超 | 180円 | ||
D | 低所得者 I ※2 | 110円 |
※1 低所得者 IIとは、市町村民税非課税等の世帯
※2 低所得者 Iとは、市町村民税非課税等の世帯のうち、世帯全員の市町村民税が非課税である方(高齢受給者のみ)
入院時生活療養費(現物給付)
特定長期入院組合員または被扶養者が、入院時に生活療養を受けたときは、生活療養に要した費用(厚生労働大臣の定める基準により算定した額)から自己負担分である「生活療養標準負担額」を控除した額を入院時生活療養費(被扶養者については家族療養費)として共済組合が病院に支払います。
注意
- 特定長期入院組合員・被扶養者…65歳以上の療養病床入院患者
- 療養病床…主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床
区分 | 生活療養標準負担額 | |||||
居住費(1日) | 食費(1食) | |||||
A | 以下に該当しない者 | 入院時生活療養費(I) | 370円 | 490円 | ||
入院時生活療養費(II) | 370円 | 450円 | ||||
B | 低所得者 II ※1 | 370円 | 230円 | |||
C | 低所得者 I ※2 | 370円 | 140円 | |||
D | 医療の必要性が高い方※3 | 一般 | 入院時生活療養費(I) | 370円 | 490円 | |
入院時生活療養費(II) | 370円 | 450円 | ||||
E | 低所得者 II | 370円 | 230円 ※4 | |||
F | 低所得者 I | 370円 | 110円 | |||
G | 指定難病 | 一般 | 0円 | 280円 | ||
H | 低所得者 II | 0円 | 230円 ※4 | |||
I | 低所得者 I | 0円 | 110円 |
※1 低所得者 IIとは、市町村民税非課税等の世帯
※2 低所得者 Iとは、市町村民税非課税等世帯のうち、世帯全員の市町村民税が非課税で
ある方(高齢受給者のみ)
※3 医療の必要性が高い方とは、症状の程度が重篤な者または常時の若しくは集中的な医学
的処置、手術その他の 治療を要する者として厚生労働大臣が定める者のこと。
※4 過去1年間の入院期間が90日超の場合は、180円
保険外併用療養費(現物給付)
組合員または被扶養者が、病気または負傷について、厚生労働大臣の定める評価療養または選定療養を受けた場合、保険が適用される部分の医療費のうち自己負担分(3割)を除いた額を、保険外併用療養費(被扶養者については家族療養費)として共済組合が病院に支払います。
※1評価療養 先進医療や治験など
※2評価療養 特別室の提供、歯科における前歯部の治療に使用する金合金または白金加金の支給など
療養費・家族療養費(現金給付)
病気やケガの診療は、「組合員証等」を使って受ける現物給付が原則です。ところが、緊急その他やむを得ない事情で「組合員証等」が使えず、医療費の全額を支払った場合は、組合員からの請求に基づき、共済組合が必要と認めた場合に限り、一定の基準により算定した額(保険点数で算定した額)から自己負担額を差し引いた額を「療養費」または「家族療養費」として現金により支給します(このことを「現金給付」といいます。)。
なお、支払った医療費が保険点数で算定されないことがあるため、共済組合の支給額が実際の支払額より少なくなる場合もあります。
緊急その他やむを得ない事情とは?
- 事故・急病のため組合員証等を提示せず医療機関にかかったとき
- 保険医療機関が全くない地域で病気にかかり、非保険医療機関にかかったとき
- 外国において、病気やケガのため、病院等にかかったとき
- 医師の指示により関節用装具、コルセット等の治療用装具を購入したとき
- 輸血のための生血を購入したとき
- 医師の同意を得て、はり、きゅう、マッサージ等にかかったとき
提出書類 | 医療費の立替払い | 療養費(家族療養費)請求書 診療報酬領収済明細書または診療報酬明細書と領収書 |
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治療用装具 | 療養費(家族療養費)請求書 領収書(購入した補装具等の種目が明記されたもの) 医師の証明書 装具の写真(靴型装具に係る請求のみ) |
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生血 | 療養費(家族療養費)請求書 領収書 医師の証明書 |
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柔道整復師、はり・きゅう、あんまマッサージ師に係る施術 | 療養費(家族療養費)請求書 医師の同意書 領収書 施術の明細書 |
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外国で療養を受けた場合 | 療養費(家族療養費)請求書 領収書(和訳を添付) 診療報酬明細書(和訳を添付) 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート、航空券等)の写し 組合が海外療養の内容についてこの海外療養を担当した者に照会することに関する同意書 |
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注意
共済組合と施術に関する協定を締結した柔道整復師から施術を受ける場合は、「組合員証等」を提示することにより、現物給付扱いとなります。
上記の事由が発生した場合は、所属の共済組合支部に該当の書類をご用意の上、請求手続きを行ってください。
例1
組合員Cさんは、旅行中に腹痛になり、旅行先の病院で診察を受けました。Cさんは組合員証を持ってくるしておらず、医療費の10,000円を全額負担しました。この場合、Cさんは診療報酬領収済明細書を病院から発行してもらい、後日、療養費請求書(用紙は共済組合支部短期係にあります。)に添付することにより、共済組合短期係に請求することができます。請求が認められますと医療費全額(保険適応部分に限る。)10,000円から3割の自己負担額である3,000円を差し引いた7,000円がCさんに現金で支給されます。
例2
組合員Dさんは、腰痛により病院で診察を受けました。医師にコルセットの装着が必要だと言われ、その医師の指示のもとにコルセットを20,000円で購入しました。この場合、Dさんは療養費請求書に治療上、コルセットを必要とする旨の医師の証明書とコルセット購入の領収書を共済組合短期係に提出して請求することができます。請求が認められますと購入代金20,000円から3割の負担額6,000円を差し引いた額14,000円がDさんに現金で支給されます。
訪問看護療養費・家族訪問看護療養費(現物給付)
組合員または被扶養者が、難病または末期ガン患者等となり、指定訪問看護業者から看護師等による訪問看護サービスを受けた場合において、共済組合が必要と認めたときは、訪問看護に要した費用から自己負担額を控除した額を「訪問看護療養費」または「家族訪問看護療養費」として支給します。
区分 | 負担割合 | |||
---|---|---|---|---|
本人 | 共済 | |||
組合員 | 3割 | 7割 | ||
被扶養者 | 一般 | 3割 | 7割 | |
乳幼児(義務教育就学前) | 2割 | 8割 | ||
高齢受給者 | 一般 | 2割 | 8割 | |
現役並み所得者 | 3割 | 7割 |
注意
高齢受給者の方で自己負担割合が2割となっている方は、当分の間、自己負担割合が1割となる軽減特例措置がとられていましたが、見直しが行われ、平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える方から2割とし、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方は引き続き1割となります。
移送費・家族移送費(現金給付)
組合員または被扶養者が医師の指示で特定の病院へ転院する場合、または、急病や負傷で病院まで移動困難な場合(通常の診断治療のための通院を除く。)等の交通費について、緊急その他やむを得ないと共済組合が認めた場合は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用を「移送費」または「家族移送費」として支給します。
なお、医師、看護師等付添人については、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限り、原則として1人まで交通費を支給します。
提出書類
- 移送費(家族移送費)請求書
- 医師の証明書(請求書に医師の証明を受けている場合は不要)
- 移送の事実を証明する領収書