本文
高額療養費
| マイナ保険証を利用すれば事前の手続なく限度額を超える支払いが免除となります‼ 限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください！ |
|---|
組合員又は被扶養者が、同一の月にそれぞれ一つの医療機関等から受けた診療に係る自己負担額（食事療養又は生活療養に係る標準負担額及び保険診療外の差額徴収料等は除きます。）が高額となり、一定額を超えた場合は、その超えた額が「高額療養費」として共済組合から支給されます。算出方法は、高齢受給者と70歳未満の方では異なっています。
また、同一の世帯で同一の月に行われた療養が複数ある場合は、その療養に係る自己負担額を世帯単位で合算（高齢受給者は全ての自己負担額を、70歳未満の方の場合は21,000円以上の自己負担額を合算の対象とします。）して高額療養費支給額を算出します。
なお、高額療養費は共済組合が医療機関に支払う「現物給付」方式もしくは事後に共済組合から組合員の方へ現金で支給します。
70歳未満の組合員又は被扶養者の方が入院に係る高額療養費の現物給付を受けるためには、入院の際、マイナ保険証の提示等によるオンライン資格確認での情報提供に同意していただくか、組合員の方の所得区分を記載した「限度額適用認定証」を病院に提示する必要があります(情報提供に同意する場合、限度額適用認定証の交付を受ける必要はありません)。「限度額適用認定証」の交付を受けるには、支部での申請手続が必要となりますので、詳しくは所属の支部窓口にお問い合せください。
高額療養費支給額
病院等の窓口で支払った自己負担額が高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額を高額療養費として支給します。
高額療養費＝自己負担額－高額療養費算定基準額（自己負担限度額)
(1) 70歳未満である組合員又は被扶養者に係る高額療養費支給額
70歳未満である組合員又は被扶養者に係る高額療養費の支給額は、自己負担額から下表の高額療養費算定基準額を控除した金額を支給します。
| 区分 | 高額療養費算定基準額 |
|---|---|
| 標準報酬の月額 83万円以上 |
252,600円＋（（医療費－842,000円）×1/100） |
| 標準報酬の月額 53万円～79万円 |
167,400円＋（（医療費－558,000円）×1/100） |
| 標準報酬の月額 28万円～50万円 |
80,100円＋（（医療費－267,000円）×1/100） |
| 標準報酬の月額26万円以下 | 57,600円 |
| 低所得者 | 35,400円 |
低所得者 市町村民税非課税者等である組合員又はその被扶養者
<計算例>
医療費が100万円の場合 
(義務教育就学後70歳未満の被扶養者)
| 区分 | 高額療養費の算出方法 |
|---|---|
| 標準報酬の月額 83万円以上 |
高額療養費算定基準額 252,600円＋（（1,000,000円－842,000円）×1/100）＝254,180円 高額療養費 300,000円－254,180円＝45,820円（支給額） |
| 標準報酬の月額 53万円～79万円 |
高額療養費算定基準額 167,400円＋（（1,000,000円－558,000円）×1/100）＝171,820円 高額療養費 300,000円－171,820円＝128,180円（支給額） |
| 標準報酬の月額 28万円～50万円 |
高額療養費算定基準額 80,100円＋（（1,000,000円－267,000円）×1/100）＝87,430円 高額療養費 300,000円－87,430円＝212,570円（支給額） |
| 標準報酬の月額 26万円以下 |
高額療養費算定基準額 57,600円 高額療養費 300,000円－57,600円＝242,400円（支給額） |
| 低所得者 | 高額療養費算定基準額 35,400円 高額療養費 300,000円－35,400円＝264,600円（支給額） |
(2) 高齢受給者である組合員又は被扶養者に係る高額療養費支給額
高齢受給者の高額療養費の算出方法は、入院の場合と外来の場合で異なります。
ア 入院の場合
高齢受給者の入院に係る高額療養費の支給額は、自己負担額から下表の高額療養費算定基準額を控除した金額を支給します。
| 区分 | 高額療養費算定基準額 | 75歳到達月 |
|---|---|---|
| 標準報酬の月額 83万円以上 |
252,600円＋((医療費－842,000円)×1/100) 〈多数回該当: 140,100円〉 |
126,300円＋ ((医療費－421,000円)×1/100) 〈多数回該当: 70,050円〉 |
| 標準報酬の月額 53万円～79万円 |
167,400円＋((医療費－558,000円)×1/100) 〈多数回該当:93,000円〉 |
83,700円＋((医療費－279,000円)×1/100) 〈多数回該当: 46,500円〉 |
| 標準報酬の月額 28万円～50万円 |
80,100円+((医療費 -267,000円)×1/100) 〈多数回該当:44,400円〉 |
40,050円+((医療費‐133,500円)×1/100) 〈多数回該当:22,200円〉 |
| 一般 | 57,600円〈多数回該当:44,400円〉 | 28,800円〈多数回該当:22,200円〉 |
| 低所得者II | 24,600円 | 12,300円 |
| 低所得者I | 15,000円 | 7,500円 |
一般:「標準報酬の月額28万円以上の者」、「低所得者Ii」及び「低所得者I」以外の高齢受給者である組合員およびその高齢受給者である被扶養者。（70歳未満の方に扶養されている高齢受給者である被扶養者は、「一般」に該当します。）
低所得者II:市町村民税の非課税者等に該当する高齢受給者である組合員又はその高齢受給者である被扶養者
低所得者I:組合員およびその被扶養者の全てが、市町村民税の課税対象となる各種所得の金額がない等の高齢受給者である組合員およびその高齢受給者である被扶養者
※誕生日が各月の初日の場合には、75歳到達月全体が後期高齢者医療制度に該当するため、高額療養費算定基準額において、「75歳到達月」の区分は適用されません。
※平成29年8月より多数回該当が新設されました。4回目からの高額療養費算定基準額は〈〉内の負担額となります。
<計算例>
医療費が100万円の場合 
(高齢受給者である被扶養者の入院)
| 区分 | 高額療養費の算出方法 |
|---|---|
| 標準報酬の月額 83万円以上 |
高額療養費算定基準額（自己負担限度額） 252,600円＋((1,000,000円－842,000円)×1/100)＝254,180円 高額療養費 300,000円－254,180円＝45,820円(支給額) |
| 標準報酬の月額 53万円～79万円 |
高額療養費算定基準額（自己負担限度額） 167,400円＋((1,000,000円－558,000円)×1/100)＝171,820円 高額療養費 300,000円－171,820円＝128,180円(支給額) |
| 標準報酬の月額 28万円～50万円 |
高額療養費算定基準額（自己負担限度額） 80,100円＋((1,000,000円－267,000円)×1/100)＝87,430円 高額療養費 300,000円－87,430円＝212,570円(支給額) |
| 一般 | ◎ 高額療養費 ※ 200,000円－57,600円＝142,400円(現物給付額) |
| 低所得者II | ◎ 高額療養費 ※ 200,000円－24,600円＝175,400円(現物給付額) |
| 低所得者I | ◎ 高額療養費 ※200,000円－15,000円＝185,000円(現物給付額) |
※高齢受給者の入院に係る高額療養費は、共済組合が医療機関に支払う「現物給付」方式を採っておりますので、組合員へは現金で支給されませんが、組合員の医療機関での窓口負担は自己負担限度額までで済むことになります。
イ 外来の場合
高齢受給者の外来に係る高額療養費の支給額は、自己負担額から下表に掲げる高額療養費算定基準額を控除した金額を現金により支給します。
| 区分 | 高額療養費算定基準額 | 75歳到達月 |
|---|---|---|
| 標準報酬の月額83万円以上 | 252,600円＋((医療費－842,000円)×1/100) | 126,300円+((医療費-421,000円)×1/100) |
| 標準報酬の月額53万円～79万円 | 167,400円+((医療費-558,000円)×1/100) | 83,700円+((医療費-279,000円)×1/100） |
| 標準報酬の月額28万円～50万円 | 80,100+((医療費-267,000円)×1/100) | 40,050円+((医療費-133,500円)×1/100） |
| 一般 | 18,000円〈年間上限額:144,000円〉 | 9,000円 |
| 低所得者II | 8,000円 | 4,000円 |
| 低所得者I | 8,000円 | 4,000円 |
※平成29年8月より、年間（8月～翌7月）のうち、外来の自己負担額の合計額について144,000円の上限が設けられました。
※「75歳到達月」の区分については、誕生日が各月初日の方を除きます。
<計算例>
医療費が100万円の場合 
(高齢受給者である被扶養者の外来)
〈標準報酬の月額が26万円以下の場合〉
| 区分 | 高額療養費の算出方法 |
|---|---|
| 標準報酬の月額83万円以上 | 高額療養費算定基準額（自己負担限度額 252,600円＋((1,000,000円－842,000円)×1/100)＝254,180円 高額療養費 300,000円－254,180円＝45,820円(支給額) |
| 標準報酬の月額53万円～79万円 | 高額療養費算定基準額（自己負担限度額 167,400円＋((1,000,000円－558,000円)×1/100)＝171,820円 高額療養費 300,000円－171,820円＝128,180円(支給額) |
| 標準報酬の月額28万円～50万円 | 高額療養費算定基準額（自己負担限度額） 80,100円＋((1,000,000円－267,000円)×1/100)＝87,430円 高額療養費 300,000円－87,430円＝212,570円(支給額) |
| 一般 | 高額療養費 ※200,000円－18,000円＝182,000円(現物給付額) |
| 低所得者II | 高額療養費 ※200,000円－8,000円＝192,000円(現物給付額) |
| 低所得者I | 高額療養費 ※200,000円－8,000円＝192,000円(現物給付額) |
高齢受給者とは、70歳以上75歳未満の間の組合員又は被扶養者をいいます。
（誕生日が昭和19年4月2日以降の方は自己負担額2割、昭和19年4月1日までの方は1割）
高齢受給者になると、高齢受給者証が交付されます。資格確認書で受診する場合は、資格確認書に高齢受給者証を添えて提示することによって、自己負担割合が２割（現役並み所得者は３割）となります。マイナ保険証で受診する場合は、高齢受給者証の持参は不要となります。
世帯合算の適用を受ける高額療養費支給額
同一世帯に属する者の自己負担額が複数ある場合は、次に掲げる場合の区分に応じて高額療養費を支給します。
(1) 合算対象が70歳未満の方の療養に係る自己負担額のみの場合
自己負担額が21,000円以上となるものを合算し、合算額が高額療養費算定基準額を超える場合に、その超える額を高額療養費として支給します。
(2) 合算対象が高齢受給者の療養に係る自己負担額のみの場合
高齢受給者の療養費に係る高額療養費は次の手順により算出します。なお、高齢受給者の場合は、全ての自己負担額が合算の対象となります。
(1)：外来の自己負担額を個人ごとに合算した額から、外来に係る高額療養費算定基準額を控除した額を算出します。
(2)：入院に係る自己負担額と、外来に係る自己負担額から(1)で算出した高額療養費を控除した額とを合算し、入院に係る高額療養費算定基準額を控除します。
(3)：(1)＋(2)が高額療養費の現金支給額です。
(3) 「70歳未満の方の自己負担額」と「高齢受給者の自己負担額」を合算して高額療養費が支給される場合
70歳未満の方の自己負担額と高齢受給者の自己負担額を合算する場合は、次の手順で行います。
(1)：(2)の手順により、高齢受給者分の高額療養費を算出します。
(2)：70歳未満の方の自己負担額のうち合算対象基準額（21,000円）以上となるものを合算した額と、高齢受給者の自己負担額から(1)で算出した高額療養費を控除した額とを合算し、高額療養費算定基準額（70歳未満の方の高額療養費算定基準額と同じです。）を控除します。当該額から70歳未満の方の入院に係る現物給付された高額療養費を控除します。
(3)：(1)＋(2)が高額療養費の現金支給額です。
高額療養費が多数回支給される場合
同一世帯で、12ヶ月以内に高額療養費を支給した月が3月以上ある場合、世帯の医療費負担を軽減するために、4月目からの高額療養費算定基準額が次のとおり減額となります。したがって、4月目以降は自己負担額が変更後の高額療養費算定基準額を超える場合に、その超えた額を高額療養費として支給します。
なお、高齢受給者の外来に係る高額療養費などは、多数回該当の月数をカウントするときの高額療養費に含みません。
| 区分 | 高額療養費算定基準額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬の月額 83万円以上 |
3月目以前 | 252,600円＋（（医療費－842,000円）×1/100） |
| 4月目以降 | 140,100円 | |
| 標準報酬の月額 53万円～79万円 |
3月目以前 | 167,400円＋（（医療費－558,000円）×1/100） |
| 4月目以降 | 93,000円 | |
| 標準報酬の月額 28万円～50万円 |
3月目以前 | 80,100円＋（（医療費－267,000円）×1/100） |
| 4月目以降 | 44,400円 | |
| 標準報酬の月額 26万円以下 |
3月目以前 | 57,600円 |
| 4月目以降 | 44,400円 | |
| 低所得者 | 3月目以前 | 35,400円 |
| 4月目以降 | 24,600円 | |
| 区分 | 高額療養費算定基準額 | 75歳到達月高額療養費算定基準額 | |
|---|---|---|---|
| 標準報酬の月額 83万円以上 |
3月目以前 | 252,600円＋((医療費－842,000円)×1/100) | 126,300円＋((医療費－421,000円)×1/100) |
| 4月目以降 | 140,100円 | 70,050円 | |
| 標準報酬の月額 53万円～79万円 |
3月目以前 | 167,400円＋((医療費－558,000円)×1/100) | 83,700円＋((医療費－279,000円)×1/100) |
| 4月目以降 | 93,000円 | 46,500円 | |
| 標準報酬の月額 28万円～50万円 |
3月目以前 | 80,100円＋((医療費－267,000円)×1/100) | 40,050円＋((医療費－133,500円)×1/100) |
| 4月目以降 | 44,400円 | 22,200円 | |
| 一般 | 3月目以前 | 57,600円 | 28,800円 |
| 4月目以降 | 44,400円 | 22,200円 | |
| 低所得者II | 3月目以前 | 24,600円 | 12,300円 |
| 4月目以降 | |||
| 低所得者I | 3月目以前 | 15,000円 | 7,500円 |
| 4月目以降 | |||
※高齢受給者の外来に係る高額療養費算定基準額には多数回該当はありません。
一定の高度な治療を継続して行う必要のある疾病に係る高額療養費
次の疾病に係る療養を受けた場合は、高額療養費算定基準額は10,000円となります。ただし以下の1の場合で、療養のあった月の標準報酬の月額が53万円以上の組合員とその被扶養者（70歳未満に限ります。）の高額療養費算定基準額は、20,000円となります。
（高額療養費＝自己負担額－10,000円（又は20,000円））
- 人口透析治療を行う必要のある慢性腎不全
- 血友病
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに係るものに限ります。）
